居宅介護支援事業所・地域密着型サービス事業所に関する各種様式
居宅介護支援事業所及び地域密着型介護サービス事業所に関する各種様式をダウンロードすることができます。
申請書様式（指定・更新・変更）・サービス種類別付表及び添付書類（付表1～10）・サービス種類別添付書類（参考様式1～7）・実地指導事前提出書類
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変更届出書（地域密着型サービス事業所用） (Excelファイル: 22.5KB)
変更届出書（居宅介護支援事業所用） (Excelファイル: 22.5KB)
廃止・休止・再開届出書（地域密着型サービス事業所用） (Excelファイル: 23.6KB)
廃止・休止・再開届出書（居宅介護支援事業所用） (Excelファイル: 23.6KB)
指定辞退届出書（地域密着型サービス事業所用） (Excelファイル: 22.3KB)
指定辞退届出書（居宅介護支援事業所用） (Excelファイル: 22.2KB)
事前提出資料（居宅介護支援実地指導 ） (Wordファイル: 46.0KB)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援実地指導） (Excelファイル: 30.0KB)
利用者一覧表（居宅介護支援実地指導） (Excelファイル: 70.0KB)
改善状況報告書（居宅介護支援実地指導） (Wordファイル: 31.5KB)
介護報酬過誤調整申出書 (Wordファイル: 35.0KB)
介護報酬過誤調整内訳表 (Excelファイル: 66.0KB)
介護報酬過誤調整報告書 (Wordファイル: 50.5KB)
付表1 夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 21.8KB)
付表2-1 認知症対応型通所介護（単独型・併設型） (Excelファイル: 23.6KB)
付表2-2 認知症対応型通所介護（共用型） (Excelファイル: 24.6KB)
付表3 小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 32.0KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 24.0KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 24.2KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 28.5KB)
付表7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 22.4KB)
付表8 複合型サービス (Excelファイル: 34.0KB)
付表9 地域密着型通所介護 (Excelファイル: 22.2KB)
付表10 居宅介護支援 (Excelファイル: 21.3KB)
（参考様式1）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 (Excelファイル: 16.3KB)
（参考様式2）管理者経歴書 (Excelファイル: 17.1KB)
（参考様式3）平面図 (Excelファイル: 12.0KB)
（参考様式4）設備・備品等一覧表 (Excelファイル: 12.2KB)
（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 11.0KB)
（参考様式6）誓約書 (Excelファイル: 598.0KB)
この記事に関するお問い合わせ先
福祉保健課
〒401‐0398 山梨県南都留郡鳴沢村1575
電話番号：0555-85-3081
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更新日：2022年03月01日