予防接種費の償還払いについて

委託契約医療機関以外の県外等での予防接種を受けたい方への予防接種費の償還払いについて

• 里帰り出産その他やむを得ない理由により村外に滞在し、委託契約医療機関で接種できない方
• かかりつけ医である契約外医療機関で接種することが望ましい方 など

• BCG
• 四種混合(ジフテリア・百日咳・ポリオ・破傷風)
• 麻しん風しん混合（MR）
• 日本脳炎
• Hib
• 小児用肺炎球菌
• 子宮頸がん
• 高齢者インフルエンザ
• 水痘
• 成人用肺炎球菌
• B型肝炎

接種を希望する医療機関等に接種可能か確認後、福祉保健課（電話番号 0555-85-3081）へご連絡ください。

1. 「予防接種実施依頼書交付申請書」を福祉保健課窓口に提出してください。
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2. 「予防接種依頼書」を交付します。
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3. 医療機関に上記2を持参し、予防接種を受け、費用の全額を支払ってください。
   医療機関から、予防接種名の記載のある領収書（同時接種の場合には内訳の分かるもの）及び予診票を受け取ってください。
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4. 「予防接種費用償還払申請書兼請求書」に次の（1）（2）を添付して、福祉保健課課へ提出してください。
   1. 接種した医療機関の領収書の原本（接種した予防接種名,同時接種の場合には内訳の分かるもの）
   2. 次のア、イのいずれか1点
      • ア 予防接種を受けたことを証明する書類（母子健康手帳、予防接種済証等）
      • イ 予診票の原本又は写し

村で接種状況を把握するために（1）、（2）は必ず必要です。