第　　　　　号　
令和　　年　　月　　日　

　　山梨県知事　　殿

　　　　　住　所
氏名等                              印　　　　

　遺跡と認められるものを発見したので、〔第９６条第１項・第９７条第１項〕、第１８４条第１項及び文化財保護法施行令（昭和５０年政令第２６７号）第５条第１項・第２項の規定により、下記の事項について、関係書類を添付し、別記のとおり〔届出・通知〕します。

記
１．遺跡の種類
２．遺跡の所在及び地番
３．遺跡の所在する土地の所有者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
４．遺跡の所在する土地の占有者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
５．遺跡の発見年月日
６．遺跡を発見するに至った事情
７．遺跡の現状
８．遺跡の現状を変更する必要のあるときは、その時期及び理由
９．出土品のあるときは、その種類、形状及び数量
10．遺跡の保護のために執った、又は執ろうとする措置
11．その他参考となるべき事項

【添付書類】
　　遺跡が発見された土地及びその付近の地図並びに土木工事等により遺跡の現状を変更する必要があるときは、当該土木工事等の概要を示す書類及び図面