様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　

鳴沢村三世代同居等支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

鳴沢村長　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　鳴沢村三世代同居等支援事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

補助区分	住宅取得（新築・建替え、中古購入）/ 住宅改修（増築・改築・改修等）	
同居・近居の区分	同居　　・　　近居	
三世代同居等
に係る住宅の所在地	同居	　鳴沢村	
	近居	親世帯
鳴沢村	
		子世帯
鳴沢村	
親世帯の世帯主	氏名　　　　　　　　　　　　　　（申請者との続柄　　　　　）	
子世帯の世帯主	氏名　　　　　　　　　　　　　　（申請者との続柄　　　　　）	
三世代同居等開始日	　　　年　　　月　　　日	
	
　　　　　　　　裏面へ　	

取得した住宅の
所在地及び所有者	所在地　　鳴沢村
所有者　　	
対象経費及び
補助金交付申請額	対象経費
　　　　　　　　　　　　　円	補助金交付申請額
　　　　　　　　　　　　　円	
施工事業者	住所又は所在地
氏名又は名称
電 話 番 号	
住宅所有権取得日
又は
住宅改修完了日	　　　年　　　月　　　日	
他の補助金の利用	有・無	利用する補助金の名称

添付書類（添付する書類に☑をすること。）
　□　調査同意書兼誓約書（様式第２号）
　□　親、子及び孫の関係を証明できる戸籍全部事項証明書
　□　孫が胎児の場合は、母子健康手帳の写し
　□　親世帯及び子世帯の住民票（基準日が確認できるもの）の写し
　□　工事請負契約書の写し又は売買契約書の写し
　□　当該住宅の位置図及び平面図その他工事の内容が確認できる書類
　□　住宅改修の場合は、施工前後の状況が確認できる写真（住宅全景及び施工部分）
　□　当該住宅の建物登記簿の全部事項証明書
　□　領収書等支払を証する書類の写し
　□　三世代世帯の構成員が、村税等（国民健康保険税、後期高齢者医療保険料、介護保険料、水道料を含む。）の滞納がない証明書
　　　なお、村外からの転入者の場合は、当該補助金交付申請時点で前住所地での市町村税等の滞納がない証明書
□　その他村長が必要と認める書類