様式第６号（第１０条関係）

鳴沢村消防団員自動車運転免許取得事業補助金交付請求書

年	月	日

鳴沢村長	様

鳴沢村消防団	分団住所
氏名
電話番号

年    月    日付け       第    号で額の確定を受けた鳴沢村消防団員自動車運転免許取得事業補助金の交付を受けたいので、鳴沢村消防団員自動車運転免許取得事業補助金交付要綱第１０条に規定により、下記のとおり請求します。

１	補助事業の名称	鳴沢村消防団員自動車運転免許取得事業

２	補助金請求額	円

３	支払先

振込先金融機関名		銀	行
農   協信用組合信用金庫	

店	
預	金	種	別	普通	当座	口座番号		
フ	リ	ガ	ナ		
口	座	名	義