様式第４号（第９条関係）

鳴沢村消防団員自動車運転免許取得事業補助金実績報告書

年	月	日

鳴沢村長	様

鳴沢村消防団	分団住所
氏名
電話番号

年   月    日付け    第    号をもって交付決定された鳴沢村消防団員自動車運転免許取得事業補助金について、事業が完了したので、鳴沢村消防団員自動車運転免許取得事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり報告します。

１	補助事業の成果		

２	準中型免許取得

免許取得日	

年	

月	

日	

３

４	
補助金交付決定額

添付書類			
円	
(１)	教習所が発行した領収書
(２)	免許取得日以降に発行された自動車運転免許証の写し
(３)	その他村長が必要と認める書類