様式第１号（第７条関係）

鳴沢村消防団員自動車運転免許取得事業補助金交付申請書

年	月	日

鳴沢村長	様

鳴沢村消防団	分団住所
氏名
電話番号

鳴沢村消防団員自動車運転免許取得事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて補助金の交付を申請します。

１	補助事業の名称	鳴沢村消防団員自動車運転免許取得事業

２	補助対象事業の内容		
	準中型免許取得

教習予定期間		

年	

月	

日から	年	月	日まで	

３	
補助金申請額	
金			
円	
※１００円未満の端数が生じたときは、これを切り捨てるものとする。

４	添付書類
（１）鳴沢村消防団員自動車運転免許取得事業補助金推薦書
（２）教習所が発行した見積書
（３）自動車運転免許証の写し
（４）その他村長が必要と認める書類

誓約書及び承諾書

私は、鳴沢村消防団員自動車運転免許取得事業補助金を受けた後、３年間以上鳴沢村消防団員として消防団活動に従事することを誓います。
また、私は、鳴沢村消防団員自動車運転免許取得事業補助金交付要綱第３条に規定する補助要件を村が確認するため、村税の納付状況について、村の当該職員が関係部局に対して照会及び調査することに承諾します。

年	月	日

　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　氏　　名(自署)